Ариза киритилаётган давлат органи ёки ташкилотнинг тўлиқ номи ва ташкилий ҳуқуқий шакли

Ариза киритилаётган давлат органи ёки ташкилот раҳбарининг лавозими

Ариза киритилаётган давлат органи ёки ташкилот раҳбарининг Ф.И.О.га

Ариза берувчи шахс ишлаётган ташкилотнинг номи ва ташкилий ҳуқуқий шакли

Ходим ишлайдиган бўлим (таркибий тузулма) номи

Ходимнинг ишлаб келган (вазифаси) лавозими

бўлиб фаолият юритаётган

Ариза берувчи шахснинг Ф.И.О.дан

Ариза

(Моддий ёрдам олиш тўғрисида)

Менинг Ариза берувчининг соғлиги ёмонлаша бошлаган сана кундан бери соғлиғим ёмонлашмоқда. Ариза берувчининг соғлигини текширувдан ўтказган шифохона номи ва жойлашган жойи ҳамда ташкилий ҳуқуқий шаклининг тиббий текшируви натижасига кўра менда Ариза берувчида аниқланган касаллик тўлиқ номи касаллиги борлигини кўрсатди.

Мен, Ариза берувчи томонидан даволаниш варақаси очтирмоқчи бўлган кундан бошлаб, вақтинча меҳнатга лаёқатсизлик варақаси очтириб, Даволанишга кетадиган кун кун давомида даъволаниб олмоқчиман.

Шу сабабли Сиздан даъволаниб, соғлиғимни тиклаб олишим учун Моддий ёрдам сўралаётган ташкилотнинг тўлиқ номи ҳисобидан моддий ёрдам ажратишингизни сўрайман.

Иловалар:Аризага илова қилинаётган ҳужжатлар рўйхати

Ариза берувчи шахснинг Ф.И.О. ___________

Ариза берилган сана