Опотребности школьника в индивидуальном обучении дома
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(часть, представляемая в общеобразовательное учреждение среднего образования)
|
Дата выдачи справки |
|
№Номер справки |
Наименование лечебно-профилактического учреждения.
1. Фамилия, имя, отчество учащегося Ф.И.О. ученика
2. Дата рождения ученика (год, число, месяц) Дата рождения ученика (год, число, месяц)
3. Постоянное место проживания ученика Постоянное место жительства ученика
4. Место учёбы ученика Место учёбы ученика
5. Диагноз (название болезни, патологическое состояние)Диагноз, поставленный ученику (название болезни, патологического состояния)
Основной Основные симптомы заболевания
Осложнение Осложнения заболевания
Дополнительный диагноз Был поставлен дополнительный диагноз.
6. По результатам медицинского освидетельствования обучающегося врачебно-консультативная комиссия сделала заключение о наличии у него заболевания Наименование болезни ученика,предусмотренного статьей Номер раздела перечня болезней-пунктом Пункт раздела перечня болезней перечня заболеваний, являющихся основанием для индивидуального обучения на дому.
7. Заключение действительно до Срок действия заключения
8. Дата повторной проверки Дата повоторного осмотра
Председатель врачебно-консультативной комиссии Ф.И.О. и подпись Председателя Врачебно-консультативной комиссии