Должность руководителя государственного органа или организации, в которую вносится заявление

Полное название государственного органа или организации и его организационно-правовая форма, в которую вносится заявление

Ф.И.О. руководителя государственного органа или организации, в которую вносится заявление

от работающего на должности

Должность (обязанность), на которой работает работник

Название отдела (структурного подразделения), в котором работает работник

Полное название организации и ее организационно-правовая форма, в которой работает заявитель

Ф.И.О. заявителя

Заявление

(О получении материальной помощи)

СДата, когда началось ухудшение здоровья заявителя у меня ухудшается моё здоровье. Результаты медицинского обследования Название больницы и ее местоположение, а также организационно-правовая форма, которая провела обследование здоровья заявителя ,показали, что у меня выявлено заболевание Полное название выявленного у заявителя заболевания .

Я, хочу открыть с День, в котором заявитель хочет открыть листок о временной нетрудоспособности листок о временной нетрудоспособности, и пройти лечение в течении Количество дней на лечение дней.

Поэтому, прошу выделить мне материальную помощь за счет Полное название организации, у которой запрашивается материальная помощь для прохождения лечения и восстановления моего здоровья.

Приложения: Список документов, которые прилагаются к заявлению

Ф.И.О. заявителя ___________

Дата подачи заявления