ЗАЯВЛЕНИЕ

озаключении договора обязательного страхования

гражданской ответственности работодателя

От имени работодателя Наименование и организационно-правовая форма работодателя влице Ф.И.О., должность лица, действующего от имени работодателядействующего на основании Наименование документа, дающего право представителю на заключение договора от имени работодателя

просит Вас на условиях, предусмотренных Правилами обязательного страхования гражданской ответственности работодателя, заключить договор обязательного страхования гражданской ответственности работодателя.

1. Реквизиты работодателя:

Адрес работодателя

почтовый адрес: Электронный адрес работодателя

телефон: Номер телефона работодателя

Паспорт заявителя-физического лица:

выдан в Дата выдачи паспорта заявителя–физического лица году ОВД Название ОВД, выдавшего паспорт заявителя–физического лицарайона.

Серия и номер паспорта: Серия и номер паспорта заявителя–физического лица

2. Банковские реквизиты работодателя:

наименование банка:Наименование банка, в котором находится расчетный счет работодателя

расчетный счет:Расчетный счет работодателя

МФО обслуживающего банка:Номер МФО работодателя

ИНН:Номер ИНН работодателя

3. Вид(ы) деятельности, осуществляемые работодателем в соответствии с ОКЭД (Общегосударственный классификатор видов экономической деятельности) Вид(ы) деятельности, осуществляемые работодателем в соответствии с ОКЭД

4. Сумма годовой заработной платы всех работников Сумма годовой заработной платы всех работниковсумов

5. Срок договора обязательного страхования гражданской ответственности

работодателя: Срок договора обязательного страхования гражданской ответственности работодателя

6. Кзаявлению прилагаются следующие документы:Наименования документов, прилагаемых к заявлению;

7. Мы подтверждаем, что сведения, приведенные в настоящем Заявлении, являются достоверными и исчерпывающими.

Ф.И.О. заявителя–физического лица

(подпись)

Ф.И.О., должность лица, действующего от имени работодателя

(подпись)

Дата подачи заявления

Заявление принято Сторона, принявшая заявлениеизарегистрировано в журнале Дата регистрации заявлениягода под № Номер регистрации заявления.