Ariza kiritilayotgan davlat organi yoki tashkilotning toʻliq nomi va tashkiliy huquqiy shakli

Ariza kiritilayotgan davlat organi yoki tashkilot rahbarining lavozimi

Ariza kiritilayotgan davlat organi yoki tashkilot rahbarining F.I.O.ga

Ariza beruvchi shaxs ishlayotgan tashkilotning nomi va tashkiliy huquqiy shakli

Xodim ishlaydigan boʻlim (tarkibiy tuzulma) nomi

Xodimning ishlab kelgan (vazifasi) lavozimi

boʻlib faoliyat yuritayotgan

Ariza beruvchi shaxsning F.I.O.dan

Ariza

(Moddiy yordam olish toʻgʻrisida)

Mening Ariza beruvchining sogʻligi yomonlasha boshlagan sana kundan beri sogʻligim yomonlashmoqda. Ariza beruvchining sogʻligini tekshiruvdan oʻtkazgan shifoxona nomi va joylashgan joyi hamda tashkiliy huquqiy shaklining tibbiy tekshiruvi natijasiga koʻra menda Ariza beruvchida aniqlangan kasallik toʻliq nomi kasalligi borligini koʻrsatdi.

Men, Ariza beruvchi tomonidan davolanish varaqasi ochtirmoqchi boʻlgan kundan boshlab, vaqtincha mehnatga layoqatsizlik varaqasi ochtirib, Davolanishga ketadigan kun kun davomida daʼvolanib olmoqchiman.

Shu sababli Sizdan daʼvolanib, sogʻligʻimni tiklab olishim uchun Moddiy yordam soʻralayotgan tashkilotning toʻliq nomi hisobidan moddiy yordam ajratishingizni soʻrayman.

Ilovalar:Arizaga ilova qilinayotgan hujjatlar roʻyxati

Ariza beruvchi shaxsning F.I.O. ___________

Ariza berilgan sana