Ariza kiritilayotgan davlat organi yoki tashkilotning to‘liq nomi va uni (tashkilotni) tashkiliy huquqiy shakli

Ariza kiritilayotgan davlat organi yoki tashkilot rahbarining lavozimi

Ariza kiritilayotgan davlat organi yoki tashkilot rahbarining F.I.O.ga

Ariza beruvchi shaxs ishlayotgan davlat organi yoki tashkilot to‘liq nomi va uni (tashkilotni) tashkiliy huquqiy shakli

Xodim ishlaydigan bo‘lim (tarkibiy tuzulma) nomi

Xodimning ishlab kelgan vazifasi (lavozimi)

lavozimida

faoliyat yuritayotgan

Ariza beruvchi shaxsning F.I.O.dan

ARIZA

(Moddiy yordam olish huquqi asosida yillik mehnat taʼtili berish toʻgʻrisida)

Menga Taʼtil berilishi uchun asos bo‘ladigan mehnat davrining boshlanish vaqtidan Taʼtil berilishi uchun asos bo‘ladigan mehnat davrining tugash vaqtiga qadar boʻlgan ish yilim uchun joriy yilning Mehnat taʼtilining boshlanish sanasidan Taʼtil vaqtining davomiyligi ish kunidan iborat boʻlgan yillik mehnat taʼtili berishingizni soʻrayman.

Shuningdek, mehnat layoqatim va jismoniy imkoniyatimni tiklab olish maqsadida, korxona hisobidan moddiy yordam ajratishingizni soʻrayman.

Ariza berilgan sana

Ariza beruvchi shaxsning F.I.O. ________________